WIQ　使用登録申込フォーム

1．研究題目について
研究題目
研究目的	200文字以内
2．研究計画
対象者数	延べ人数をご入力ください人
施設数	施設
使用薬剤	あり　なしありを選択した方は使用薬剤名をご記入ください、なしを選択した方は「なし」とご記入ください薬剤名
調査票を使用する期間	年月日～年月日
3．薬，またはその他製品（例：医療機器，食品，サービス…等）の臨床試験（開発中，市販後含）ですか？
	はい　いいえ ※臨床試験とは，製品を実際に使用して効果を評価するための試験のこと
試験の主体は	企業　研究者企業を選んだ方は社名をご記入ください研究者を選んだ方は「研究者」とご記入ください社名
4．主任研究者名
氏名（ふりがな）	姓名
氏名（漢字）	姓名
所属
郵便番号	-
住所
TEL	- -
FAX	- -
E-mail
E-mail（確認）