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1.研究題目について
研究題目
研究目的
200文字以内
2.研究計画
対象者数
延べ人数をご入力ください
人
施設数
施設
使用薬剤
あり
なし
ありを選択した方は使用薬剤名をご記入ください、
なしを選択した方は「なし」とご記入ください
薬剤名
調査票を
使用する期間
年
月
日~
年
月
日
3.薬,またはその他製品(例:医療機器,食品,サービス…等)の
臨床試験(開発中,市販後含)ですか?
はい
いいえ
※臨床試験とは,製品を実際に使用して効果を評価するための試験のこと
試験の主体は
企業
研究者
企業を選んだ方は社名をご記入ください
研究者を選んだ方は「研究者」とご記入ください
社名
4.主任研究者名
氏名(ふりがな)
姓
名
氏名(漢字)
姓
名
所属
郵便番号
-
住所
TEL
-
-
FAX
-
-
E-mail
E-mail(確認)
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